Το NTSB ζυγίζει στην σύγκρουση του McCain

Εικόνα του USS John McCain (Credit: US Navy)

Ανεπαρκής κατάρτιση, ανεπαρκείς διαδικασίες λειτουργίας του γεφυριού, έλλειψη επιχειρησιακής επιτήρησης που οδήγησε σε θανατηφόρα σύγκρουση πλοίων.

Το Εθνικό Συμβούλιο Ασφάλειας των Μεταφορών δήλωσε τη Δευτέρα ότι η σύγκρουση μεταξύ του USS John S McCain και του δεξαμενόπλοιου Alnic MC από την 21η Αυγούστου 2017 προκλήθηκε από ανεπαρκή εκπαίδευση, ανεπαρκείς διαδικασίες λειτουργίας των γεφυρών και από έλλειψη λειτουργικής εποπτείας.

Δέκα ναύτες στο John S McCain πέθαναν στο ατύχημα και 48 τραυματίστηκαν όταν τα πλοία συγκρούστηκαν στο πέρασμα του μέσου καναλιού του Στενό της Σιγκαπούρης. Δεν υπήρξαν τραυματισμοί στο πλήρωμα του Alnic MC. Οι ζημιές που προέκυψαν από τη σύγκρουση υπερέβησαν τα 1,2 εκατομμύρια δολάρια. Δεν υπήρξε έκθεση ρύπανσης που να συνδέεται με το ατύχημα.

Η σύγκρουση συνέβη όταν ο John S McCain, ένας καταστροφέας κατηγορίας Arleigh Burke με ένα πλήρωμα 280, που φιλοξενούνται στην Yokosuka της Ιαπωνίας, και το Alnic MC, ένα δεξαμενόπλοιο χημικών με σημαία Λιβερίας που φέρει μερικό φορτίο φορτίου με πλήρωμα 24, διερχόταν προς τη Σιγκαπούρη στη δυτική λωρίδα του Σχήματος Στενών της Σιγκαπούρης. Το Στενό της Σιγκαπούρης είναι μία από τις πιο πολυσύχναστες πλωτές οδούς στον κόσμο, με περισσότερα από 83.700 σκάφη άνω των 300 μικτών τόνων που διέρχονται από το στενό το 2016.

Το NTSB καθόρισε ότι η πιθανή αιτία της σύγκρουσης ήταν η έλλειψη αποτελεσματικής επιχειρησιακής εποπτείας του καταστροφέα από το Πολεμικό Ναυτικό των ΗΠΑ, γεγονός που οδήγησε σε ανεπαρκή εκπαίδευση και ανεπαρκείς διαδικασίες λειτουργίας της γέφυρας. Συμβάλλοντας στο ατύχημα ήταν η απώλεια της συνειδητοποίησης της κατάστασης της γέφυρας του John S McCain και η αποτυχία να ακολουθηθεί η απώλεια των διαδικασιών έκτακτης ανάγκης, συμπεριλαμβανομένης της απαίτησης να ενημερώνεται η κυκλοφορία των πλοίων γύρω από το πλοίο για την αντιληπτή απώλεια διεύθυνσής τους. Επίσης, συνέβαλε στο ατύχημα ήταν η λειτουργία του συστήματος διεύθυνσης σε εφεδρική χειροκίνητη λειτουργία, η οποία επέτρεπε την ακούσια, μονομερή μεταφορά του συστήματος διεύθυνσης.

Καθώς ο John S McCain εισήλθε στο Στενό της Σιγκαπούρης, το σύστημα διεύθυνσης και ώθησης ελέγχονταν από έναν μόνο παρατηρητή - τον πηδαλιούχο ποδηλάτη - από το σταθμό της σέλας. Ο κυβερνητικός υπάλληλος κατεύθυνε τον σταθμό του ποδηλάτου να είναι επανδρωμένος και το πλήρωμα έλαβε μέτρα για να μεταφέρει τον έλεγχο ώθησης του έλικα από το τιμόνι προς το σταθμό του σκακιού. Το NTSB κατέληξε στο συμπέρασμα ότι κατά τη διάρκεια της διαδικασίας μετατόπισης του ελέγχου ώθησης ένας παρατηρητής John S McCain απρόβλεπτα μεταβίβασε τον έλεγχο της διεύθυνσης από το τιμόνι στο σταθμό του ποδηλάτου που οδήγησε σε μια αντιληπτή απώλεια της διεύθυνσης από τον πηδαλιούχο John S. McCain, ήταν διαθέσιμη ανά πάσα στιγμή στην ακολουθία ατυχημάτων. Το NTSB κατέληξε επίσης στο συμπέρασμα ότι η μη σκόπιμη μεταφορά ήταν δυνατή επειδή το σύστημα λειτουργούσε σε εφεδρική χειροκίνητη λειτουργία, η οποία απέβλεπε τη διασφάλιση έναντι της ακούσιας μεταφοράς του συστήματος διεύθυνσης.

Το NTSB κατέληξε επίσης στην έκθεσή του ότι η αδυναμία διατήρησης της πορείας οφείλεται σε απώλεια διεύθυνσης, ασυμμετρία των στραγγαλιστικών βαλβίδων του λιμένα και των δεξιών που παράγουν μια μη ισορροπημένη ώθηση και ένα σύντομο αλλά σημαντικό σημείο εισόδου του πηδαλίου μετά από το σύστημα διεύθυνσης, McCain στο μονοπάτι της Alnic MC. Η απόφαση αλλαγής της διαμόρφωσης του

Οι κρίσιμοι έλεγχοι του John S McCain, ενώ ο καταστροφέας ήταν πολύ κοντά σε άλλα σκάφη, αύξησαν τον κίνδυνο ατυχήματος, σύμφωνα με την έκθεση του NTSB.

Με βάση τη διερεύνησή του για τη σύγκρουση, το NTSB εξέδωσε επτά συστάσεις για την ασφάλεια στο Πολεμικό Ναυτικό των ΗΠΑ που επιδιώκουν:

• Έκδοση μόνιμης καθοδήγησης που κατευθύνει τους καταστροφείς που είναι εφοδιασμένοι με το ενσωματωμένο σύστημα γέφυρας και πλοήγησης για να λειτουργούν σε υποβοηθούμενους από τον υπολογιστή τρόπους διεύθυνσης, εκτός από την περίπτωση έκτακτης ανάγκης.
• Έκδοση καθοδήγησης στα πληρώματα με έμφαση στη σημασία της κατάλληλης χρήσης ραδιοκυμάτων πολύ υψηλής συχνότητας για ασφαλή πλοήγηση.
• Η εξασφάλιση των αρχών σχεδιασμού του ASTM International Standard F1166 ενσωματώνεται κατά τον εκσυγχρονισμό πολύπλοκων συστημάτων όπως συστήματα διεύθυνσης και ελέγχου εντός του Ολοκληρωμένου Συστήματος Γέφυρας και Πλοήγησης.
• Αναθεώρηση γραπτών οδηγιών για παρατηρητές γέφυρας σε καταστροφείς που είναι εφοδιασμένοι με το ολοκληρωμένο σύστημα γέφυρας και πλοήγησης, ώστε να συμπεριληφθούν διαδικασίες για τη μετατόπιση του ελέγχου διεύθυνσης και ώσης μεταξύ όλων των σταθμών γεφυρών.
• Αναθεώρηση των τεχνικών εγχειριδίων του Ολοκληρωμένου Bridge και του συστήματος πλοήγησης για να περιλάβει μια περιγραφή και διαδικασίες για την απόσπαση και την απενεργοποίηση των στραγγαλιστικών πηνίων.
• Αναθεώρηση των προτύπων εκπαίδευσης για το πλοίαρχο του πηδαλιούχου, του lee helmsman και του boatswain του ρολογιού για καταστροφέα που είναι εξοπλισμένα με το Ολοκληρωμένο Σύστημα Γέφυρας και Πλοήγησης για να απαιτήσει αποδεδειγμένη επάρκεια σε όλες τις λειτουργίες του συστήματος, συμπεριλαμβανομένης της μεταφοράς του συστήματος διεύθυνσης και ώσης μεταξύ όλων των σταθμών ελέγχου γέφυρας.
• Η καθιέρωση κανόνων για την εκπαίδευση των ναυτικών, την πιστοποίηση και την τήρηση της τήρησης της τήρησης του κώδικα δεοντολογίας για όλα τα μέλη του πληρώματος στα ναυτικά πλοία.

Το Πολεμικό Ναυτικό των ΗΠΑ ενεργεί σε μια σειρά από δικά του μέτρα για την αντιμετώπιση ζητημάτων ασφάλειας που εντοπίζονται μετά το ατύχημα του John S McCain και άλλων πρόσφατων ατυχημάτων της περιοχής του δυτικού Ειρηνικού.

Η Έκθεση Θαλάσσιων Ατυχημάτων 19/01 είναι διαθέσιμη στο διαδίκτυο στη διεύθυνση https://go.usa.gov/xyujj .

Τμήματα της Έκθεσης Θαλάσσιων Ατυχημάτων 19/01 έχουν χαρακτηριστεί ως Ελεγχόμενες αταξινόμητες πληροφορίες από το Πολεμικό Ναυτικό των ΗΠΑ και τα τμήματα αυτά έχουν συνταχθεί.